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侵襲的治療

このガイドラインもようわからん。
短期的に有効っつうのはとっても微妙だ。痛くなったらまた手術ってことでしょうか、アメリカはこっちに走るのかも、すぐ真似したがるからな日本は大丈夫かね。

[2007年6月7日 (VOL.40 NO.23) p.46]
慢性脊椎痛の侵襲的治療にガイドライン
エビデンスに基づき詳述

〔ニューヨーク〕 米国疼痛インターベンション医学会は,慢性脊椎痛(spinal pain)の侵襲的治療に関するエビデンスに基づくガイドラインを発表した。ガイドラインは,同学会のMark V. Boswell博士を筆頭著者としてPain Physician(2007; 10: 7-111)に発表された。

各種治療手段を評価 ガイドラインでは「診断的介入のなかでも椎間関節ブロックは,腰椎と頸椎の椎間関節痛の診断には非常に有効ではあるが,胸部椎間関節痛の診断には中等度の正確さでしかない」とし,さらに診断に関しては「腰椎の椎間板造影はエビデンスとして強力だが,頸椎と胸椎の椎間板造影ではエビデンスは乏しい」と述べている。
画像検査では陰性,または診断不可能だった患者に対する術前評価においては「経椎間孔硬膜外注射,もしくは選択的神経根ブロックのエビデンスは中等度であった。同様に,診断目的の仙腸関節ブロックのエビデンスは中等度である」とされている。そのほか,腰椎の椎間関節内注射に関するエビデンスは短期と長期の改善では中等度だが,頸椎の椎間関節内注射に関してはエビデンスが乏しい。
腰椎と頸椎の内側枝ブロックのエビデンスは中等度。内側枝神経切断術のエビデンスは中等度である。
尾側硬膜外ステロイド注射のエビデンスは,慢性腰痛と神経根痛の短期的緩和には強力だが,腰椎椎弓切除術後症候群の疼痛管理に関しては乏しい。
椎弓間硬膜外ステロイド注射のエビデンスは,腰椎神経根症の短期鎮痛において強力だが,長期の鎮痛に関しては乏しい。頸椎神経根症に関するエビデンスは中等度である。
腰椎神経根痛の治療における経椎間孔硬膜外ステロイド注射のエビデンスは短期では強力だが,長期では中等度。頸椎神経根痛に関しては中等度で,脊柱管狭窄症や腰椎椎弓切除術後症候群から二次的に生じる痛みに関してはエビデンスが乏しい。

経皮的椎間板減圧術はさまざま
 経皮的硬膜外癒着剥離術のエビデンスは強力である。硬膜外内視鏡下癒着剥離術に関しては,短期の除痛では強力で,長期の除痛では中等度である。
仙腸関節内注射に関しては短期の除痛ではエビデンスが中等度だが,長期の除痛ではエビデンスは乏しい。仙腸関節痛に対するラジオ波神経切断術のエビデンスは乏しい。
椎間板起因の慢性腰痛に対しては,椎間板内電熱療法のエビデンスは中等度であるが,ヘルニア輪縫合術のエビデンスは乏しい。
経皮的椎間板減圧術にはさまざまな術式が用いられているが,経皮的椎間板切除術と経皮的レーザー椎間板切除術に関しては短期寛解でのエビデンスは中等度で,長期寛解のエビデンスは乏しい。一方,高周波椎間板減圧術と除圧術に関してはエビデンスは乏しい。
脊椎強化療法に関しては,椎体形成術も圧迫骨折セメント固定法もエビデンスは中等度である。
脊椎手術後不全症候群と複合性局所疼痛症候群に対する脊髄電気刺激法のエビデンスは,短期の除痛では強力だが,長期の除痛では中等度である。植え込み型髄腔内持続注入システムのエビデンスも短期では強力,長期では中等度である。

エビデンス欠いたまま合意
 Boswell博士らは「ほとんどの研究においてエビデンスは不十分で,明確なエビデンスを欠いたままコンセンサスを利用した治療が行われている」と述べている。
椎間板ヘルニアを伴わない慢性腰痛の診断に関する合意として,次の手段は椎間関節ブロックか硬膜外ブロックか,それとも仙腸関節ブロックかを臨床的に評価することを推奨している(例えば,前述のように椎間関節ブロックは,明らかに腰椎と頸椎の椎間関節痛の診断には強力だが,胸部の椎間関節痛の診断では中等度である)。
椎間板ヘルニアを伴わない慢性腰痛の診断における最初のステップが椎間関節ブロックであると判断された場合にはこれを施行する。椎間関節ブロックが無効の場合,椎間板造影時の疼痛誘発テストを行い,陰性なら仙腸関節ブロックを行う。仙腸関節ブロックが無効なら硬膜外ブロックを施行し,それも無効なら診断を中断する。
同診断における最初のステップが硬膜外ブロックであると判断された場合にはこれを施行する。硬膜外ブロックが無効なら椎間関節ブロックを行い,それが無効なら椎間板造影時の疼痛誘発テストを行う。誘発テストが陰性なら仙腸関節ブロックを行い,それも無効なら診断を中断する。
同診断における最初のステップが仙腸関節ブロックであると判断された場合にはこれを施行する。仙腸関節ブロックが無効なら椎間関節ブロックを行い,それも無効なら椎間板造影時の疼痛誘発テストを行う。誘発テストが陰性なら硬膜外ブロックを施行し,それも無効なら診断を中断する。

慢性頸部痛についても明記
 慢性の頸部痛の診断に関しても要約されており,ガイドラインでは臨床評価により椎間関節ブロック,あるいは硬膜外ブロックのいずれを第1ステップとするかが推奨されている。ただし,硬膜外ブロックの場合,ガイドラインは「経椎間孔硬膜外ブロックにはリスクがあることが報告されている」と明記している。
まず,硬膜外ブロックが第1ステップと判断された場合にはこれを施行する。硬膜外ブロックが無効なら椎間関節ブロックを行い,それも無効なら診断を中止するか,あるいは椎間板造影時の疼痛誘発テストを行う。しかし,ガイドラインは「椎間板造影時の疼痛誘発テストはエビデンスに基づいていない」としている。
また,椎間関節ブロックが第1ステップと判断された場合にはこれを施行する。椎間関節ブロックも無効なら硬膜外ブロックを行う。硬膜外ブロックも無効なら診断を中止するか,あるいは椎間板造影時の疼痛誘発テストを行う。やはりガイドラインでは「椎間板造影時の疼痛誘発テストはエビデンスに基づいていない」としている。

最新の研究成果の応用に限界 変形性脊椎疾患の外科的治療に関しては,プレートシステムを用いた方法で成功率が高い。コーネル大学Weill医学部(ニューヨーク)のRoger Hartl助教授らは,頸椎固定術に対する前方アプローチに関する研究における固定率のメタアナリシスの結果,「頸椎前方減圧固定術での固定率が高い」との結論をJournal of Neurosurgery: Spine(2007; 6: 298-303)に発表した。筆頭研究者の同助教授らは「固定した椎間のレベルによらず,前方アプローチによる頸椎プレートシステムを用いたところ固定率が有意に上昇した」と述べている。
2つの椎間板にまたがる病変の場合,プレートシステムを用いた頸椎前方椎間板摘出(ACD)とプレートシステムを用いた椎体切除術の成績に有意差はなかった。しかし,病変が3つの椎間板に及ぶ場合,エビデンスとしてはプレート留置を用いた椎間板摘出よりも,プレート留置を用いた椎体切除術のほうが固定率が高いことが示唆された。
同助教授は「学術論文ではプレートシステムが脊椎の固定を効果的に促進するとされているが,広く普及しているわけではない。われわれが得た結果は,プレートシステムを用いるべきであることを示唆している」とコメントしている。
メタアナリシスでは,(1)ACD(2)ACD+椎体間固定(ACDF)(3)ACDF+前方プレート留置(4)椎体切除術(5)プレート留置を併用した椎体切除術-の5種類の脊椎固定法に着目している。
メタアナリシスには21件の研究が含まれ,いずれの研究も25例以上の患者を対象としていた。臨床経過のフォローアップ期間は平均12か月を超えていた。
しかし,解析には方法論的に限界があり,Boswell博士らは「予備研究とみなさざるをえない。今回得られた知見を一般の臨床の場に応用することは推奨していない」とし,さらに「外科的方針を決定する際に指標となる因子は複数存在し,椎体固定率の予測値はその1つにすぎない」と述べている。
by c-dunk | 2007-06-07 10:38 | 痛み

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by c-dunk